Door Michiel Hulshof
‘Zullen we dan maar?’, vraagt Peter van der Voort, intensive care arts van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) in Amsterdam. Hij staat in een koffiekamer die eruit ziet zoals je dat van een koffiekamer in een ziekenhuis verwacht: een stralend schone ruimte voorzien van systeemplafond, blauw linoleum en keukenblok met magnetron. Niets verraadt dat nog geen tien meter hier vandaan een ruimte ligt verstopt met daarin een van de meest tot de verbeelding sprekende technologische innovaties in de Nederlandse gezondheidszorg: de Tele-intensive care, door artsen en verpleegkundigen steevast aangeduid als ‘Tele-IC’. Van der Voort, gekleed in een witte doktersjas, beent de kamer uit. Hij slaat linksaf en gaat een smalle trap op die uitkomt bij een blauwe deur. ‘Voor zover ik weet is dit de enige in Europa’, zegt hij niet zonder trots als hij de klink omlaag duwt.
De Tele-IC bevindt zich in een ruimte van nog geen vier bij drie meter. Het verschil met de ‘normale’ intensive care is meteen duidelijk: zowel de bedden als de patiënten ontbreken. In plaats daarvan staan er twee bureaus met elk zes beeldschermen. De gedachte aan een controlekamer van cameratoezicht dringt zich op.
Vanuit deze hoogtechnologische terminal behandelen de medisch specialisten van het OLVG ’s avonds en ’s nachts de patiënten op de intensive care van MC Zuiderzee, een ziekenhuis 54 kilometer verderop in Lelystad. Op de beeldschermen houden de Amsterdamse artsen onder meer hartslag, bloeddruk, ECG, ademfrequentie en zuurstofgehalte van de patiënten in Flevoland in de gaten. Via een paar muisklikken toveren ze bloedwaarden, röntgenfoto’s of andere onderzoeksresultaten op hun scherm. Met een zelfde gemak passen ze de medicatie aan. Het pièce de la résistance is een camerasysteem waarmee ze rechtstreeks kunnen communiceren met artsen en verpleegkundigen in Lelystad en zo vaak ze willen een virtueel bezoek kunnen brengen aan de patiënten zelf.
Het gaat om een verbluffend staaltje techniek. Zeker als je beseft dat op de IC alleen de allerzieksten verblijven: patiënten die permanente hart- en longbewaking behoeven omdat ze (tijdelijk) balanceren op het randje tussen leven en dood. Vrij Nederland liep een avonddienst mee. Ook brachten we een bezoek aan het ziekenhuis in Lelystad. Omdat VN nog niet beschikt over een virtuele verbinding met de polder, deden we dat gewoon ouderwets met de auto.
Scherp in beeld
De klok boven zijn bureau staat op half vijf als Van der Voort plaatsneemt achter de monitors. Een paar seconden later verschijnt het hoofd van Renate Obster, intensive care arts in Lelystad, op het grootste beeldscherm. Achter haar zien we een ruimte met een vergadertafel. In de hoek staat een kapstok met witte doktersjassen naast een archiefkast. Het valt op hoe scherp de details zijn en hoe vloeiend het beeld, alsof Obster achter een glazen ruit achter de tafel zit in plaats van vijftig kilometer verderop in Lelystad. ‘We gebruiken speciale hoge resolutie camera’s’, legt Van der Voort uit.
Op dit tijdstip begint de dagelijkse overdracht tussen Lelystad en Amsterdam. ‘We bespreken de patiënten wel even anoniem’, zegt Obster als ze hoort dat er een journalist bij zit. De landelijke ophef over 24 Uur: Tussen leven en dood, het realityfeuilleton van Reinout Oerlemans ligt nog vers in het geheugen. Daarbij maakten tientallen verborgen camera’s in het geniep opnames van patiënten op de Spoedeisende Hulp van het VU-ziekenhuis dat daarvoor door het stof moest.
Obster komt terzake. ‘Patiënt nummer twee baart me zorgen’, zegt ze. ‘Zijn lactaat loopt op.’
Van der Voort draait zijn hoofd naar de andere beeldschermen aan de linkerkant van zijn bureau en klikt een paar keer op zijn muis tot hij heeft gevonden wat hij zoekt. ‘Ik zie het. Zou het darmischemie zijn?’
‘Dat weet zo net nog niet’, antwoordt Obster vanuit Lelystad. ‘De buik lijkt daarvoor te onopvallend. Hij heeft geen last van pijn.’
Robot RP-7
In zijn verkiezingspamflet De Puinhopen Van Acht Jaar Paars legde Pim Fortuyn in 2002 als eerste politicus een zorgvisie neer die uitgebreid inging op de nieuwe communicatiemogelijkheden. In academische ziekenhuizen zouden ‘de dokters en de medisch technologen achter beeldschermen’ komen te zitten vanaf waar ze kleine ziekenhuizen in het hele land konden ondersteunen bij de diagnose en behandeling, inclusief operaties. ‘Zo kan het gebeuren dat u in het streekziekenhuis in Sneek neurochirurgisch wordt geopereerd door de plaatselijke neurochirurg, maar dat een topdeskundige van het academisch ziekenhuis in Rotterdam vanachter zijn beeldscherm meekijkt en desnoods via de digitale lasertechniek mee opereert en zonodig zijn nog deskundiger en nog ervarener collega van het Walter Reed Hospital in Washington inschakelt om hem bij te staan in deze moeilijke en gecompliceerde operatie.’ Fortuyn schetste de immense voordelen van deze zorgtoekomst: ‘De verzamelde deskundigheid van de wereld zit voor zover nodig rond uw hoofd en staat de streekspecialist met raad en daad ter zijde.’
Inmiddels is medisch specialistische hulp op afstand werkelijkheid geworden. Onder dermatologen en cardiologen is een simpel teleconsult inmiddels doodnormaal. Daarbij maakt de huisarts een foto van de huiduitslag of een hartfilmpje en stuurt dat per e-mail naar de juiste specialist, die de patiënt beoordeelt zonder hem of haar te ontmoeten.
Verschillende bedrijven ontwikkelen videotoepassingen waarmee artsen op afstand met hun patiënten kunnen communiceren via een beeldverbinding. In de Mayo Clinic in de Amerikaanse staat Minnesota bevindt zich robot RP-7 van netwerkfabrikant Cisco. Op de plek van zijn voeten zitten wielen, waarmee de robot zich feilloos een weg weet te banen door de ziekenhuisgangen. Het hoofd van RP-7 bestaat uit een monitor. Eenmaal bij het bed van de juiste patiënt aangekomen, verschijnt daarop het gezicht van een medisch specialist die zich op dat moment tien, honderd of duizend kilometer verderop bevindt en met de patiënt kan praten alsof hij aan bed zit.
Skype
In de controlekamer leunt Van der Voort achterover in zijn bureaustoel. Hij verdeelt de ontwikkeling van de Tele-IC in drie fases. Allereerst maakt de techniek het mogelijk een videogesprek te voeren met hoge resolutie camera’s. ‘Skype, maar dan tien keer beter’, noemt hij dat. Zo’n teleconferentie heeft een belangrijk voordeel ten opzichte van de telefoon. ‘Als je belt, vorm je een mening puur op basis van wat iemand zegt. Als je ook oogcontact hebt, leidt dat tot veel minder ruis.’
Een andere ontwikkeling zorgt ervoor dat artsen aan twee kanten van de lijn in real time beschikken over de actuele patiëntgegevens. Van der Voort wijst naar de monitoren op zijn bureau. ‘Precies dezelfde beeldschermen staan ook in Lelystad naast het bed van de patiënt op de intensive care. Hierop kan ik alle informatie zien, en dat zonder vertraging.’ Niet alleen het ziekenhuis in Lelystad, maar ook het Antoni van Leeuwenhoek en binnenkort het Boven IJ ziekenhuis in Amsterdam beschikken over hetzelfde Patiënt Data Management Systeem (PDMS), dat een echt teleconsult mogelijk maakt. Van der Voort: ‘Als specialisten in een van die drie ziekenhuizen met ons overleggen, kunnen we rechtstreeks meekijken in de actuele medische gegevens van hun intensive care patiënten.’
De combinatie van scherpe, rechtstreekse cameraverbindingen en het Patiënt Data Management Systeem zorgt ervoor dat de intensivisten van het Amsterdamse OLVG hun collega’s op de andere intensive cares niet alleen van advies dienen, maar zelfs de hele behandeling kunnen overnemen.
Van der Voort kijkt op de klok. Het loopt tegen vijven. Over een paar minuten gaat intensive care arts Renate Obster in Lelystad naar huis. ‘Zodra zij vertrekt, ben alleen ik nog verantwoordelijk voor de behandeling van de patiënten in Lelystad. Ik ga zo een virtueel bezoek brengen aan de IC, overleggen met de verpleegkundigen en de behandeling zo nodig bijsturen.’
Spoedingrepen
Een paar minuten later is het zover. Vanaf zijn bureaustoel in Amsterdam maakt Van der Voort zich op voor het bezoek aan de intensive care in Lelystad. Hij klikt wat met de muis. Op het beeldscherm verschijnt een bordje met de tekst ‘Bed 3’.
‘Hallo!’, zegt Van der Voort. ‘Vind u het goed als ik de camera aanzet?’
‘Ja!’, klinkt een stem.
Op dat moment zwenkt de camera naar links en bevinden we ons ineens vlak onder het plafond van de intensive care van MC Zuiderzee. We zien een kamer met in het midden een bed waarop een oudere man ligt. Via allerlei slangetjes zit hij vast aan twee grote torens met apparatuur die links en rechts van het hoofdeinde staan. Hij is wakker en kijkt alert uit zijn ogen. Naast het bed staat een verpleegkundige.
‘Heeft u al eens eerder meegemaakt dat een arts via de computer met u spreekt?’, vraagt Van der Voort.
De patiënt, die het gezicht van de intensivist kennelijk op een beeldscherm ziet, antwoordt alsof het de normaalste zaak van de wereld is. ‘Ze hebben het me uitgelegd. En ook dat er een journalist bij is. Ik vind het allemaal prima.’
‘Mooi’, zegt Van der Voort. ‘Maar er wordt niet gefilmd hoor!’
Daarna stelt hij de man een paar vragen: hoe voelt hij zich, heeft hij buikpijn, is hij soms moe? Het valt op hoe natuurlijk het gesprek verloopt. Alsof het de patiënt helemaal niets uitmaakt dat Van der Voort enkel via een videoverbinding aanwezig is. Sinds heel Nederland via Skype, FaceTime of MSN babbelt met familieleden en vrienden op vakantie in Antalya, heeft beeldtelefonie haar futuristische aspect kennelijk verloren.
Aan het eind van het gesprek overlegt Van der Voort nog even met de verpleegkundige. ‘Maak maar een spuit dopamine’, zegt hij. ‘En honderd milligram dexa.’
Hoe vertrouwd de communicatie tussen Amsterdam en Lelystad ook verloopt, een videoverbinding heeft als nadeel dat de arts de patiënt niet kan aanraken. Van der Voort: ‘Artsen worden opgeleid met aanraking. Het voelen aan de buik, het luisteren met een stethoscoop, het drukken op opgezwollen benen, het schijnen met een lampje in de ogen om de pupilreflex te meten.’ Op de Tele-IC kan dat niet. Veel van het onderzoek wordt door een verpleegkundige ter plekke gedaan. ‘Je gebruikt niet alleen je eigen ogen, maar ook die van de verpleegkundige’, zegt Van der Voort. ‘Dat gaat boven verwachting goed. Eigenlijk mis je nooit iets.’ Voor specialistisch onderzoek of spoedingrepen kan hij de hulp inroepen van de dienstdoende anesthesioloog of andere specialisten in Lelystad. Al die “handen aan het bed” maken het mogelijk dat de behandelend specialist achter zijn bureau in Amsterdam kan blijven zitten.
Van der Voort laat zien hoe hij met de camera kan in- en uitzoomen op de kamer, het bed en de patiënt in Lelystad. ‘Het ziet er levensecht uit’, zegt hij. Hij herinnert zich dat hij ooit helemaal had ingezoomd op het touchscreen dat naast elk IC-bed staat. ‘Hier in Amsterdam begon ik tevergeefs op mijn beeldscherm te drukken’, zegt hij. ‘Zo scherp is het beeld!’
Het enige verschil is dat je als specialist niet even de handen uit de mouwen kan steken om te helpen. ‘In een noodsituatie, zoals bij een reanimatie, heb je alleen je stem’, zegt Van der Voort. ‘Dat kan een machteloos gevoel geven omdat je op afstand aanwijzingen geeft en er niet lijfelijk bij bent. Maar ook dat went snel. Bovendien biedt de camera ook voordelen: je houdt een veel beter overzicht dan wanneer je zelf naast het bed staat.’
Septische shock
Zoals veel zorginnovaties, komt het idee voor de Tele-IC overgewaaid uit de Verenigde Staten. Onder invloed van een tekort aan goed opgeleide intensive care artsen nam de ontwikkeling daar een vlucht. Sommige Amerikaanse centra voor Tele-IC behandelen op afstand meer dan 200 patiënten in tientallen verschillende ziekenhuizen. Buiten de VS heeft alleen het Amsterdamse OLVG een Tele-IC. ‘Sinds december 2010 doen we een driejarige pilot met drie bedden in Lelystad’, zegt Van der Voort. ‘Maar uiteindelijk wordt het pas echt efficiënt als je dertig patiënten tegelijk op afstand kan behandelen.’
De telefoon gaat. Het is een internist op de Spoedeisende Hulp in Lelystad. Van der Voort zet het gesprek op de luidspreker.
‘Ik heb hier een vrouw met een septische shock’, zegt de internist.
‘Als je mij haar dossiernummer geeft, zoek ik haar gegevens er meteen bij’, antwoord Van der Voort. Met een paar muisklikken bekijkt hij de longfoto en leest hij alle medische gegevens door.
‘Ik vind haar niet stabiel genoeg om op zaal te nemen’, zegt de internist vanuit Lelystad. ‘Kan je haar op de IC behandelen?’
Van der Voort: ‘Ik ga de verpleging waarschuwen dat ze eraan komt.’
‘Tot zo op de IC!’
‘Tot zo!’, antwoordt Van der Voort.
Een paar seconden later schakelt hij naar de videoverbinding met de intensive care in Lelystad. De camera zwenkt en we zien een leeg bed met daarnaast twee verpleegkundigen. Een van hen kijkt recht in de camera. ‘Hoi!’, zegt ze tegen Van der Voort als die op de monitor verschijnt. ‘Wat heb je je haar vandaag lekker kort zitten!’
‘Dank je’, zegt Van der Voort. ‘Luister, er wordt zo een vrouw binnengebracht met een septische shock. Ik ga alvast de anesthesioloog waarschuwen.’
Minder sterfgevallen
Nederland telt momenteel 91 ziekenhuizen met een afdeling voor intensieve zorg. Slechts 23 daarvan behoren tot het hoogste niveau met non-stop gespecialiseerde zorg voor de meest complexe patiënten. Ongeveer de helft van de overige ziekenhuizen heeft net als MC Zuiderzee in Lelystad een kleine intensive care, waar alleen overdag continu een gespecialiseerde intensive care arts aanwezig is. ’s Avonds en ’s nachts houdt veelal een andere medisch specialist de wacht over het hele ziekenhuis, die daar de IC ‘bij moet doen’. De intensivist wordt alleen in geval van nood opgeroepen.
In januari adviseerde de Regieraad Kwaliteit van Zorg om op termijn de helft van alle IC’s in Nederland te sluiten, omdat ze onvoldoende ‘continuïteit van zorg’ boden. Dat heeft nogal wat consequenties: zonder intensive care kan een ziekenhuis een heleboel operaties en behandelingen niet langer uitvoeren en komt het voortbestaan van de hele kliniek op het spel te staan.
‘Ook ik geloof dat patiënten op de IC vierentwintig uur per dag specialistische zorg van een intensivist nodig hebben’, zegt Van der Voort. ‘Mogelijk verdwijnt een aantal IC’s in Nederland om die reden. Maar de Tele-IC kan voor sommige ziekenhuizen een uitkomst bieden. Daarmee biedt je de continuïteit van zorg die patiënten ook op kleine intensive cares nodig hebben.’
De eerste resultaten uit Amerikaans onderzoek naar de inzet van de Tele-IC zijn hoopgevend: het zou kunnen leiden tot een daling van het aantal sterfgevallen die oploopt tot 20 procent. Bovendien verkort de Tele-IC de gemiddelde ligduur van patiënten met een derde. Dat komt hoogstwaarschijnlijk doordat hun behandeling 24 uur per dag kan worden bijgestuurd door een intensive care arts. Zo’n verkorte ligduur betekent niet alleen verbeterde zorg, maar ook een aanzienlijke kostenbesparing.
Van der Voort denkt dat in Nederland plaats is voor twee of drie centra voor Tele-IC die de intensieve zorg van een flink aantal kleinere klinieken overnemen – ‘zodat die toch intensieve zorg van hoge kwaliteit kunnen blijven leveren.’ Maar de Tele-IC biedt nog meer mogelijkheden, zoals op het vlak van ontwikkelingsondersteuning. Van der Voort: ‘We hebben al een keer gesproken met het ziekenhuis op Aruba. Als de wens bestaat, zouden wij de intensive zorg kunnen ondersteunen door middel van de Tele-IC.’
Slechtnieuwsgesprekken
Renate Obster, intensive care arts en hoofd van de afdeling in Lelystad, zit in dezelfde kantoorruimte met vergadertafel en archiefkasten die we eerder zagen via de beeldverbinding met Amsterdam. Voor haar op tafel staat een glas water.
Obster werkte nog maar kort in het ziekenhuis toen de proef met de Tele-IC eind 2010 van start ging. ‘Voor mij was het project een reden om hier te komen werken. Zoals veel kleine ziekenhuizen kampte Lelystad met continuïteitsproblemen op de intensive care. De Tele-IC bood een mogelijke oplossing en het is fantastisch om daar aan mee te kunnen werken.’
Natuurlijk had ze ook haar vragen en twijfels. ‘Wat als de patiënt een hartinfarct krijgt? Hoe regelen we voldoende handen aan het bed? En hoe goed kunnen we de behandeling afstemmen?’ Vooral dat laatste kostte in de voorbereidingsfase van de pilot enorm veel tijd en moeite. ‘Je wil niet dat de patiënt tot vijf uur ’s middags behandeld wordt volgens het protocol in Lelystad en dan ’s avonds volgens de Amsterdamse methode. We moesten alle behandelingen stuk voor stuk doornemen.’ Na een lange aanloopperiode was het op 5 december 2010 zover: in Amsterdam en Lelystad gingen de kurken van de flessen. ‘Jip en Janneke-champagne’, lacht Obster. ‘Zonder alcohol.’
De medisch specialist kijkt tevreden terug op anderhalf jaar Tele-IC. Volgens haar kan het een oplossing zijn voor kleinere ziekenhuizen die hun intensieve zorg ook in de toekomst willen behouden. ‘Ik vind dat een patiënt die voor de deur van ons ziekenhuis in Lelystad neervalt, net zo veel kans op overleving moet hebben als iemand die voor een academisch ziekenhuis in Amsterdam neervalt. De Tele-IC zorgt voor 24 uurs intensieve zorg en dat is vooruitgang.’ Ook voor haar persoonlijk betekent het prettiger werken. ‘Ik woon in Groningen. Voordat de Tele-IC van start ging, kwam het regelmatig voor dat het ziekenhuis me belde als ik net bij de afslag Joure was. Als ik het niet vertrouwde, draaide ik om en reed weer terug naar Lelystad. Tegenwoordig kan ik met een gerust hart naar huis.’
De deur zwaait open en IC-verpleegkundige Dirma van der Veer stapt binnen. ’s Avonds en ’s nachts zijn het de verpleegkundigen in Lelystad die de manier van werken het meest hebben zien veranderen. Dat was behoorlijk wennen, zegt ze. ‘Toen ik het voor het eerst van de Tele-IC hoorde dacht ik: dit lijkt wel Big Brother! Iemand in Amsterdam die de hele tijd via een camera op mijn vingers loopt te kijken.’ Inmiddels denkt ze er anders over. ‘Het is fijn om de expertise van een groot ziekenhuis achter je te hebben. Ik leer elke dag iets.’
Hoewel de communicatie per beeldverbinding uitstekend verloopt, ondervindt ze ook nadelen. ‘Het moeilijkste vind ik de slecht-nieuwsgesprekken met een arts in Amsterdam en een patiënt of familielid in Lelystad. Daar hebben we een vorm voor moeten vinden. We zorgen dat er altijd een verpleegkundige naast het bed staat. En de arts benoemt het probleem: ik zou graag mijn arm om u heen willen slaan, maar dat kan helaas niet.’
Klassieke grenzen
Het loopt tegen een uur ’s nachts als Van der Voort wordt afgelost door een collega. Terwijl hij door de gangen van de ‘gewone’ intensive care van zijn ziekenhuis loopt, vertelt hij dat veel intensive care artsen in Nederland nog terughoudend reageren op het project. ‘Ze zijn bang dat ze door de Tele-IC een soort controle boven zich krijgen. “Ga jij je dan met mijn patiënten bemoeien?”, vragen ze.’
De techniek voor het opzetten van een aantal succesvolle Tele-IC’s is aanwezig, zegt hij. Maar de moeilijkheid ligt op een ander vlak. ‘Je moet elkaar aan beide kanten van de lijn door en door kunnen vertrouwen. Het gaat natuurlijk wel om mensenlevens.’ Daarbij komen allerlei juridische en organisatorische problemen kijken: als de patiënt in het ene ziekenhuis ligt maar door een ander wordt behandeld, wie is dan verantwoordelijk als het misgaat? En wie factureert welk deel van de behandeling?
Ook medisch-inhoudelijk moeten allerlei hobbels genomen worden: elke specialist heeft zijn eigen voorkeuren. ‘Wij hebben samen met Lelystad nieuwe protocollen moeten schrijven’, zegt Van der Voort. ‘Dat betekent dat je breekt met de klassieke grenzen tussen verschillende instituties.’ Hij staat stil bij de centrale balie van de IC. ‘Misschien’, zegt hij dan, ‘is dat wel de grootste innovatie van de Tele-IC.’
